1
Заведующему МАДОУ детский сад № 435
Черепановой Елене Георгиевне____________________________
(Ф.И.О. заведующего филиалом)
От законного представителя ________________________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя), опекуна (при наличии))
Место регистрации (адрес):___________________________________
___________________________________________________________
Паспорт ______________ № _________________________________
Выдан ____________________________________________ ________
____________________________________________ ______________
Дата выдачи________________________________________________
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии) ____
___________________________________________________________
(реквизиты)
Телефон: ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего (ю) сына (дочь) ____________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество ребенка)
___________________________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка____________
(дата и место рождения ребенка)
______________________________________, проживающего по адресу: __________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания ребенка (город, улица, дом, корпус, квартира)
в группу общеразвивающей направленности для детей в возрасте от ___ до ___ лет
с _________ 20____г. с режимом пребывания ______ часов (в порядке перевода из ____________________)
(при переводе указать номер ДОО)
на обучение по основной общеобразовательной \ адаптированной программе дошкольного образования и (или)
(нужное подчеркнуть)
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Ф.И.О. матери (опекуна – при наличии) ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
Ф.И.О. отца_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
Выбираю язык дошкольного образования моего несовершеннолетнего ребёнка _русский из числа языков народов
Российской Федерации как родного языка
Разрешаю забирать ребенка из детского сада следующим совершеннолетним лицам:
1. ________________________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства, телефон)
2. ________________________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства, телефон)
«___»___________20___г.
___________/___________________/
(подпись )
(расшифровка подписи)
Ознакомлен (а) со следующими документами:
1.
2.
3.
4.
Уставом
Лицензией на право осуществления образовательной деятельности;
Образовательной (ыми) программой (ами).
Документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, в том числе через официальный сайт образовательной организации.
«___»___________20___г.
___________/___________________/
(подпись)
( расшифровка подписи)
2
Заведующему МАДОУ детский сад № 435
Черепановой Елене
Георгиевне__________
(Ф.И.О. заведующего филиалом)
От родителя (законного представителя)
_______________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
Паспорт ______________ № ______________________
Выдан _________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(кем, и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю бессрочное согласие МАДОУ детский сад
№ 435 и филиалу – Централизованная бухгалтерия
образовательных учреждений Орджоникидзевского района города Екатеринбурга (г. Екатеринбург, ул.
Корепина,1), на использование и обработку персональных данных моих и моего ребенка по технологиям
обработки документов, существующих в органах местного самоуправления, с целью получения услуги по
зачислению, образованию, присмотру и уходу за ребенком (сбор, систематизацию, обработку, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку и уничтожение) в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество;
дата место рождения ребенка и родителя;
данные свидетельства о рождении ребенка;
данные паспорта;
адрес места жительства (регистрации и фактический), телефон;
сведения, дающие право на социальные льготы (сирота, инвалид);
результаты периодических и предварительных медицинских осмотров;
Я согласен (а), что персональные данные Воспитанника будут использованы в целях, связанных с его
обучением, учетом и оценкой объемов и качества обучения в МАДОУ детский сад № 435 на весь период
обучения, а также на установленный период хранения в архиве документов, содержащих персональные
данные.
Я согласен (а) со следующими действиями с персональными данными Воспитанника:
- обработка персональных данных в защищенной в установленном порядке автоматизированной
информационной системе образовательного учреждения «АИС Образование»;
- обработка персональных данных, защищенных в установленном порядке, без использования средств
автоматизации.
Данное согласие может быть отозвано путем предоставления должностному лицу МАДОУ детского
сада № 435 заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства
Российской Федерации.
Дата________________ __________________________ ___________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
3
г. Екатеринбург
СОГЛАСИЕ
законного представителя на размещение информации (публикацию)
о ребенке на сайте образовательного учреждения
______________ 20__ г.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-Ф3 «О персональных данных», со
статьей
152.1
Гражданского
кодекса
Российской
Федерации
я,
______________________________________________________(Ф.И.О. законного представителя полностью) паспорт
_______________________________________(серия,
номер,
код
подразделения),
выдан
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________(число, месяц, год, наименование органа,
выдавшего
паспорт),
зарегистрированный
по
адресу
__________________________________________________________________________
(вписать),
являюсь
законным
представителем
несовершеннолетнего
________________________________________________________________________(Ф.И.О. ребенка полностью),
________________________________(число, месяц, год рождения), воспитанника МАДОУ детского сада № 435 (указать
номер детского сада), ___________________ группы (указать группу), на основании пункта I статьи 64 Семейного
кодекса Российской Федерации, что подтверждается ____________________________(указать документ,
подтверждающий, что субъект является законным представителем несовершеннолетнего ребенка) настоящим даю согласие
на размещение фотографий и иной личной информации моего ребенка на сайте МАДОУ детского сада № 435
Я даю согласие на размещение персональных данных моего ребенка только при условии соблюдения
принципов размещения информации на Интернет-ресурсах МАДОУ детского сада № 435, а именно:
-соблюдение действующего законодательства Российской Федерации, интересов и прав граждан;
-защиту персональных данных;
-достоверность и корректность информации.
Уведомлен о том, что в информационных сообщениях о мероприятиях, размещенных на сайте МАДОУ
детского сада № 435 без получения моего согласия, могут быть указаны лишь фамилия и имя обучающегося,
либо фамилия, имя и отчество родителя.
Представителем МАДОУ детского сада № 435 при
получении согласия на размещение персональных данных мне разъяснены возможные риски и последствия
опубликования персональных данных в сети Интернет и то, что МАДОУ детский сад №435 не несет
ответственности за такие последствия, если предварительно было получено письменное согласие лица (его
законного представителя) на опубликование персональных данных.
Обязуюсь предоставить информацию об изменении персональных данных в течение месяца со дня
получения документов об этих изменениях в МАДОУ детский сад № 435.
Настоящее согласие дано мной ____________________________(число, месяц, год) и действует на период
обучения моего ребенка __________________________________________________________(Ф.И.О. полностью) в МАДОУ
детский сад № 435.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который может быть направлен мной в адрес МАДОУ детского сада № 435 по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку должностному лицу
МАДОУ детский сад № 435.
_______________ _________________________________(дата, подпись, инициалы, фамилия законного представителя)
4
РАСПИСКА
в получении документов для приема обучающегося (воспитанника)
в МАДОУ детского сада № 435
(наименование уточнить в соответствии с уставом))
Должностное лицо ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. )
приняла документы для приема обучающегося (воспитанника)
_______________________________________________________________________________
(ФИО ребенка, дата рождения)
в МАДОУ детский сад № 435
(наименование уточнить в соответствии с Уставом Учреждения)
от ____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
проживающего по адресу: ул. _____________________________________________________
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Количество
экземпляров
оригинал
копия
Наименование документа
Заявление на зачисление, заявление на
обработку персональных данных родителей
(законных представителей) и ребенка
Документ, подтверждающий личность
родителя
Свидетельство о рождении ребенка
Медицинское заключение о состоянии
здоровья ребенка (медицинская карта)
Другие документы (указать какие
соответствии с настоящими Правилами):
в
6.
7.
Всего:
Регистрационный номер заявления _____________ от ____________.
Дата выдачи расписки:_______________________
Документы сдал:___________ /_______________________
( Подпись )
( Ф.И.О.)
Документы принял: _______________/___________________________
( Подпись )
( Ф.И.О.)
Количество листов
оригинал
копия
